案例名稱

智能兩核引擎，賦能保司降本增效

案例簡介

好人生科技智能兩核引擎，基于大數據應用、行為識別、核心知識庫，利用自動分析算法，識別臨床行為異常、索賠異常等欺詐行為。通過智能核保，對投保重疾和醫療產品的用戶進行實時判定健康風險標簽，給與除外或加保等建議。通過理賠行為識別檢核，在提高理賠時效的同時，以行為識別技術識別到較高比例的異常理賠，為反欺詐提供依據，并為次年保單續約提供策略性支持?！白屆恳粋€有意愿的消費者都可以投保，讓每一塊錢的理賠成本都用在切實需要的地方”，直擊痛點，讓用戶和保司之間信任感持續提升，為行業迎來指數級增長。

創新技術/模式應用

1、數據治理技術

通過成熟先進的數倉技術匯集醫療大數據，并對健康醫療大數據按數據安全、數據映射、數據編譯的要求進行標準化/序化的處理，存儲到健康保險行業大數據庫中，并形成健康保險醫療大數據行業規則。

2、數據挖掘技術

對健康保險行業大數據庫中的數據進行統計分析和數據建模，并將機器學習技術應用到健康保險行業大數據中以促進創新和完善風控。

3、知識圖譜與進化

通過持續地進行數據挖掘和有監督的機器學習，對健康險智能風控和產業應用創新相關的知識圖譜進行持續的更新和進化。

4、數據安全屋技術

通過提供按機構隔離的沙盒安全執行環境，實現在原始數據不出門的前提下能夠安全、靈活、有效地執行行業應用所需的業務邏輯。通過對服務調用的入參與岀參的預定義安全校驗，有效地避免敏感數據失密的情況。

5、智能風控引擎

智能風控引擎通過可以靈活配置的多維度、多因素的支付風控模型對病案的支付進行有效的自動化風控規則判定，可以大大提高系統的處理效率和準確性，降低人工處理的成本。

項目效果評估

1、通過智能核保引擎，針對重疾產品，設置高中低風險標簽，經智能核保系統排查后，發現10%的保單存在風險，這其中6%為低風險，可除外承保；另外4%高風險，須在核保時完成精準風控。產品相關負責人表示：“使用智能核保模塊比以往純人工操作效率提升20倍，不僅提升了核保效率、降低核保費用，更重要的是為我們做好了風控降低了成本?！?/p>

2、通過智能理賠引擎，對團險理賠數據進行快速評估、智能識別等，幫助保司由面及點地了解被保人群的特征及賠付情況。通過對歷史理賠數據進行智能大數據檢核，對10萬被保人的數據進行理賠合理性評估，發現50萬余條數據中疑點數據超4萬條，約8%的索賠金額存在異常。涉及問題包括：就醫流程不規范、個體就診異常、數據異常、理賠金額異常等等。改進措施包括：重點關注潛在就診風險人群、重點分析異常就診風險人群、加強風險人群個案管理、落實各項條款、優化流程等。保司相關負責人提到：智能理賠檢核為我司提供了極具針對性的大數據風控技術服務，并為我司次年的保單續約提供具有數據支撐的策略性依據。

項目牽頭人

章智云 好人生科技CEO

責任編輯：韓希宇