參賽單位：好人生（上海）健康科技有限公司

案例名稱：健保云

案例簡介：

“健保云”AI大數據健康險風控系統通過人工智能大數據技術，致力于為保險公司提供整包式健康險風控服務。實現集需方干預、支付方風控與供方評價于一體的風控模式，具體包括：保險運營風控-核保風控、理賠風控；創新健康險產品研發；基本醫保風控；健康險科技整包方案。健保云憑借獨特技術沉淀領先優勢，創新健康險“全量承?！碑a品運營模式，獲得過半數保險機構、保險行業信息化平臺、保險行業要素交易平臺、知名互聯網平臺、衛健大數據平臺等權威機構簽約認可與深入合作。

創新技術/模式應用：

1、大數據挖掘和知識圖譜能力

擁有包括數據清洗、數據治理、數據編譯、數據映射、安全屋機制、隱私計算和有監督深度學習等大數據治理和挖掘技術。

建設數百萬條健康醫療、健康保險語料映射庫，如保險醫學/臨床醫學編碼編譯映射圖譜，臨床醫學疾病標準化圖譜；數百萬條健康醫療預料字典目錄，如藥品庫、非藥品庫、診斷編碼庫等字典庫；數千萬條目保險產品標簽庫，如9.3億種健康風險分類模型，健康風險診斷標簽庫等。

2、大數據健康險風控能力

1）異常行為風控體系：基于大數據應用、行為識別、核心知識庫，利用自動分析算法，識別臨床行為異常、索賠異常等欺詐行為。

①線上投保風險判定：對投保重疾和醫療產品實時判定健康風險標簽和除外或加保等建議。

②核保復核精準排查：為識別出的高風險投保人群提供針對性風險處方與后續健康管理服務，當年減損千萬元。

③理賠行為識別檢核：提高理賠時效的同時，以行為識別技術識別到較高比例的異常理賠，為反欺詐提供依據，并為次年保單續約提供策略性支持。

2）供方評價體系：基于醫療大數據形成疾病費用標準體系，具體到每個疾病的藥品、耗材、成本等標準，高效準確識別過度醫療等情況。自主研發人工智能大數據疾病診斷系統——“絕世好醫”匯集了Mayo Clinic 150年西醫知識積累的臨床統計和實踐經驗，基于好人生集團的優化算法，將龐大的臨床統計與實踐經驗所集成的大數據，進行在華適配及模型躍遷，形成了循證科學的智能預診分診算法以及專業醫學人工智能應用知識圖譜，從而細化到更符合國內醫改控費要求的分診分科落地應用場景。

3）需方風控體系：基于健康風險診斷和疾病管理的海量知識圖譜，自主開發人工智能健康風險診斷與自動干預系統，降低需方健康風險。

4）人群健康風險管理：基于智能健康風險診斷與自動干預引擎，進行萬人多面的包括疾病預防、慢病管理、醫療管理等的智能健康管理，實現超出1:3.17醫?？刭M效果。

項目效果評估：

1、技術成效：助力政府官方平臺上線

2019年11月2日，好人生科技核心技術助力上海市衛生健康委開發的“上海健康保險大數據服務平臺”正式上線。在建立客戶的授權關系基礎上，該平臺充分保護個人隱私，為健康保險機構在核保、理賠、產品研發創新等環節提供人工智能和大數據服務。有了健康醫療大數據的支撐，今后市民進行健康保險理賠將更便捷，保險需求的對接也將更精準，真正做到“讓數據多跑路、群眾少跑腿”。

好人生科技作為該平臺的人工智能大數據等核心技術服務商，為平臺建設提供了不可或缺的力量。好人生科技的疾病風險診斷、疾病預測等人工智能知識圖譜、保險醫學數據編譯映射、機器學習等先進算法，實現了健康醫療大數據在保險行業風控應用中的智能化對接和隱私安全保障，有效提升了保險公司風控能力，為保險公司產品優化、差異化定價、精準化營銷提供了助力。

2、行業應用成效：洞見數億理賠、挽回千萬損失

在核保的場景下，某保司，針對重疾產品，設置高中低風險標簽，經“健保云”核保系統，發現10%均存在風險，6%低風險，可除外承保，4%高風險。

理賠場景，2018年5月，為某大型中資保險公司的歷史理賠數據提供智能大數據檢核服務

10萬人投保、人工審單8%索賠金額異常。

復核場景，對已投?？蛻粼俅魏吮?，經“健保云”精準排查，科技，發現1萬人中5-7%帶病投保，共計可能涉及的理賠金額數億元。

項目牽頭人：

章智云 好人生科技CEO

責任編輯：方杰