案例名稱

AI+RPA健康險智能理賠解決方案

案例簡介

悅?；趯ΡｋU科技的多年深耕和對健康險行業的深刻洞察，通過深度學習、計算機視覺等人工智能技術，自主研發推出了集識別、解析、結構化、分類、校驗等功能于一體的醫療單證數據智能平臺，向保險公司、TPA等提供健康險理賠流程自動化解決方案。

平臺接入理賠流程能從各類醫療單據圖像中自動識別、提取出核賠理算所需字段信息，同步完成結構化錄入和數據校驗，全面提升業務效能，節省人力成本。目前已服務了多家健康險頭部機構。

創新技術/模式應用

悅保健康險智能理賠解決方案，集成深度學習、計算機視覺、自然語言處理、知識圖譜等人工智能領域前沿技術，通過人機協作實現理賠材料的智能錄入和審核工作，支持百萬級不同模版的醫療單據自動結構化場景，有效幫助健康險企業、TPA等機構縮短理賠材料處理和審核耗時。

方案創新點及亮點：

1、全種類理賠單證OCR識別能力

目前已支持全國各類門診/住院發票、出院小結、病歷、費用清單、等全字段信息的識別解析，覆蓋理賠全流程所需。

2、結構化程度行業領先

業內真正實現全量醫療知識的結構化識別。與傳統識別模式不同，悅保采用深度學習技術，通過語義解析和知識理解對文字內容進行提取，不受單據版式和格式的影響。

3、行業標桿識別率　

a. 海量真實數據樣本標注，分類強化訓練；

b. 自研票據圖像處理算法，突破性地解決了套打、機打醫療發票在識別中的技術難題，可高度適應錯行串行、字跡模糊、內容重疊、印章遮蓋等真實場景應用；

c. 通過語義解析和知識推理，智能優化識別結果，提高精準度；

d. 專項模型調優，深入真實理賠場景持續優化迭代算法模型，不斷提升模型精度。

4、單據智能分類

一個接口通識全國32個地區的醫療發票，并自動判斷和區分票據類型和地區。

5、深度結構化知識解析

支持對復雜非標準醫療單據（如出院小結等）的深度知識解析和提煉，自動從大量文字信息中找到關鍵知識（如既往病史等）并結構化輸出，用于智能核賠審核、費控等場景，按需快速獲取有效信息。

6、標準化語料輸出

悅保擁有千萬級醫療知識庫，包括11類超60萬的實體術語，通過知識圖譜對識別結果進行統一校驗和歸一化處理，以輸出標準語料，解決不同地區或機構術語不一的錄入難題。

7、智能校驗與糾錯

多重校驗規則引擎，自動提示識別結果中的可疑錯誤，減少人工審核與糾錯成本。

8、AI+大數據賦能

通過大數據技術，幫助企業建立起疾病與藥品、手術、癥狀、診療、性別、年齡、費用清單等之間的關系網絡，沉淀海量圖譜數據用于保險公司在核保、理賠端的風控產品輸出。

項目效果評估

1、方案價值

悅保AI+RPA健康險智能解決方案主要為保險公司、TPA等機構帶來的三方面價值：

1) 在提升錄入效率方面，通過對理賠資料的結構化解析，減少理賠人員的手工錄入內容，讓理賠人員由錄入轉為復核，極大的提升理賠效率。結合理賠費控模型和數據校驗規則進一步實現對受理材料的智能預審，實現理賠秒辦、秒批。

2) 在人力優化方面，傳統健康險理賠高度依賴醫療專業人力；悅保則通過NLP、知識圖譜等技術，實現對醫療專業數據的智能解析、校驗和審核工作，釋放大量的錄單和審核人力，減少企業運營成本。

3) 在數據資源建設方面，通過OCR自動化采集全明細醫療單據信息，并形成結構化、標準化數據進行儲存，不僅便于信息化檢索和調用，同時還是極具運營價值的健康數據資產，有助于企業開展大數據智能業務。

2、案例效果

作為保險科技領域先行者，悅保擁有深厚的保險數字化研發與實施經驗，產品線覆蓋保險全生態產業，已成功服務10萬+機構客戶。

在本次智能理賠項目中，客戶接入悅保平臺獲取了醫療單證結構化識別與解析的能力，已實現通過理賠材料分類、信息采集、自動審核結案全鏈路智能化處理，最快15秒完成理賠結案。

在單據錄入效率方面，以出院小結關鍵信息摘錄為例，以前人工錄入一張，需要花費10分鐘才能完成，采用悅保OCR識別解析，5秒之內就能完成。

總之，悅保醫療單證數據智能平臺在健康險理賠實際應用中效果頗為顯著。在產品性能和落地能力方面，均能達到業內標桿水平，是真正實現與健康險理賠融合應用并成功落地的產品。在產品價值方面，悅保為健康險行業解決了海量復雜，非標準化理賠資料的結構化處理問題，在數據科技賦能下不斷提升理賠效率，在降本增效的同時完善風控體系。悅保一直致力于運用數字化手段解決保險行業的痛點和難點，滿足客戶的實際需求，從而推動全行業的不斷發展，為群眾提供有溫度的健康保障服務。

項目牽頭人

田紅兵 副總裁

項目團隊成員

邵明輝、付珉、李琳子、劉周可、張忠旭、林子富、林堅、危國隸、葉佳超、朱文富、余文炫、祝國文、莫泮忠、江海波等

責任編輯：韓希宇